Posso processar a minha companhia de seguros, se eles se recusarem a me deixar usar meus benefícios?

Posso processar a minha companhia de seguros, se eles se recusarem a me deixar usar meus benefícios? Mais contexto é dado nos comentários abaixo

Explique por que você está vivendo (presumivelmente) na Califórnia, mas tem seguro de uma empresa na Flórida, sem rede na Califórnia. Se você se mudou, isso é um evento de qualificação e você deveria ter mudado de companhia de seguros.

Provavelmente você pode usar provedores fora da rede, geralmente isso significa que seu seguro paga uma taxa reduzida, por exemplo, se eles normalmente pagam 80% na rede, normalmente 60% fora da rede, do valor permitido (Usual e custos habituais). Você estaria no gancho para o resto. Isso não se aplica a emergências.

Sua política soletra tudo isso. Se eles estão seguindo a política, você não tem motivos para processar, a menos que o idioma da política seja irracional e não padrão. O que acabei de explicar é bastante normal.

Esta é a razão pela qual a venda através das linhas de estado seria um desastre. As seguradoras constroem redes nas áreas em que vendem seguros. Custa dinheiro para gerenciar uma rede, construir uma rede, monitorar as taxas vigentes (cobranças usuais e costumeiras).

Claro, você pode processá-los (não obstante uma cláusula de arbitragem em sua política), mas a questão é se você prevalecerá. Parece que a companhia de seguros decidiu que eles não são obrigados a fornecer os benefícios que você deseja usar.

Eu notarei que você nos deu ZERO detalhes. Isso é para o seguro de saúde, seguro dentário, um contrato de manutenção ou o quê? Como você pode esperar respostas úteis com uma escassez de informações?

EDITAR

Como observado em seu comentário, você fez anteriormente um “apelo externo”, que acredito ser seu termo para uma “arbitragem final” do assunto.

Se você for entrar com uma ação judicial, normalmente seria por uma quebra de contrato, e na medida em que a arbitragem pode determinar adequadamente se uma quebra de contrato ocorreu, a arbitragem é o mecanismo fornecido. Um advogado pode “sempre” apresentar alguma causa de ação, talvez algum tipo de injustiça ou iniquidade inerente ao contrato, talvez de alguma forma viole a lei estadual. Mas isso provavelmente seria um resultado real, então um advogado não aceitaria a contingência e aconselharia que não fizesse isso, a menos que você tenha dinheiro para gastar.

Mas a grande advertência é que estou apresentando minha perspectiva como uma pessoa leiga; Não sou advogado e não tenho nenhum conhecimento especial na área de seguros ou arbitragem. Eu presumo que você pode apresentar uma queixa à comissão estadual de seguros (ou órgão regulador semelhante), que só lhe custa seu tempo e esforço, e sempre há uma chance de que funcione, embora a resposta da companhia de seguros presumivelmente seja que esse assunto já foi abordado por meio de arbitragem.

Posso processar a minha companhia de seguros, se eles se recusarem a me deixar usar meus benefícios?

Sim, você pode, se eles estiverem realmente negando os benefícios incluídos nos seus termos de serviço. É mais provável que você nunca leia e / ou não entenda as condições associadas à sua política.

Se eu fosse você, verificaria esses ToS cuidadosamente antes de gastar dinheiro com advogados e ações judiciais. A maioria das pessoas é apenas preguiçosa e não faz o dever de casa.